La mastectomie totale, également appelée mastectomie simple, est une intervention chirurgicale qui consiste à retirer la totalité du sein, y compris le tissu glandulaire mammaire, mais généralement en préservant les muscles pectoraux et les ganglions lymphatiques (sauf indication contraire). L’une des questions cruciales concernant cette procédure est la forme et le placement de l’incision, qui peut varier en fonction de plusieurs facteurs, notamment la taille du sein, la localisation de la tumeur (en cas de cancer), et les préférences esthétiques du patient et du chirurgien.
Dans ce guide détaillé, nous explorerons les différentes formes d’incisions utilisées en mastectomie totale, leurs implications, et les facteurs influençant le choix du chirurgien.
La mastectomie totale, également appelée mastectomie simple, consiste à retirer l’intégralité du sein, y compris la glande mammaire, l’aréole et le mamelon. Le type d’incision pratiqué lors de cette intervention dépend de plusieurs facteurs : objectifs médicaux, caractéristiques anatomiques du patient, choix du chirurgien, présence ou non d’une reconstruction mammaire immédiate, et bien plus encore.
Qu’est-ce qu’une mastectomie totale exactement ?
La mastectomie totale est une chirurgie réalisée pour traiter ou prévenir le cancer du sein. Contrairement à la mastectomie radicale modifiée, elle ne comprend pas le curage ganglionnaire axillaire (sauf cas particuliers). L’opération consiste à retirer :
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Tout le tissu mammaire,
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L’aréole et le mamelon,
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Une portion de peau sus-jacente (selon les cas).
Elle peut être pratiquée dans un but curatif (cancer déjà présent) ou prophylactique (prévention, comme chez les patientes porteuses de mutations génétiques BRCA1/2).
Quelles sont les différentes formes d’incision possibles pour une mastectomie totale ?
Il existe plusieurs types d’incisions utilisées lors d’une mastectomie totale. Le choix dépend du volume mammaire, de la position de la tumeur, de la qualité de la peau et de la reconstruction envisagée. Les principales formes d’incision sont :
Incision horizontale ou en ellipse
C’est la plus utilisée en mastectomie totale classique. Elle consiste en une incision elliptique horizontale sur le sein, qui englobe le mamelon et l’aréole.
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Avantages : Bonne exposition, retrait complet de la glande, cicatrice discrète dans les plis du sein.
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Inconvénients : En cas de reconstruction immédiate, la gestion des lambeaux cutanés est plus complexe.
Incision en “raquette” (ou incision oblique)
Cette incision a une forme allongée et oblique, s’étendant du bord latéral du sein vers la partie inférieure ou axillaire.
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Avantages : Permet d’accéder plus facilement à la région axillaire si un curage est nécessaire.
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Inconvénients : Cicatrice plus visible, notamment pour les patientes très minces.
Incision circulaire ou péri-aréolaire (si mamelon retiré avec la peau)
Moins courante pour une mastectomie totale, cette forme est réservée aux petites glandes mammaires avec reconstruction immédiate.
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Avantages : Moins de peau retirée, meilleure qualité esthétique si reconstruction immédiate.
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Inconvénients : Moins de contrôle sur l’exérèse complète.
Incision en “T inversé” ou en “ancre marine”
Utilisée surtout en cas de seins volumineux ou ptosés.
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Avantages : Permet une réduction cutanée importante, souvent nécessaire chez les patientes avec hypertrophie mammaire.
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Inconvénients : Cicatrices plus nombreuses.
Incision infra-mammaire
Elle suit le pli naturel sous le sein.
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Avantages : Discrète, surtout si reconstruction mammaire immédiate avec prothèse.
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Inconvénients : Utilisée rarement en mastectomie totale sauf avec conservation de peau.
Quelles incisions sont utilisées dans le cadre d’une mastectomie avec reconstruction immédiate ?
La reconstruction mammaire immédiate change souvent le type d’incision utilisé. Le chirurgien va chercher à préserver autant que possible la peau pour faciliter le travail du chirurgien plasticien. On distingue plusieurs variantes :
Incision avec conservation de peau (skin-sparing mastectomy)
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Retrait de la glande mammaire et du mamelon/aréole, tout en conservant la peau du sein.
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L’incision est souvent circulaire autour de l’aréole, ou elliptique horizontale.
Incision avec conservation du mamelon (nipple-sparing mastectomy)
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Incision en croissant autour de l’aréole, en latéral, ou infra-mammaire.
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Permet de garder l’ensemble du revêtement cutané mammaire.
Incision en “T inversé” pour reconstruction avec lambeaux
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Souvent utilisée dans le cas de reconstructions complexes avec lambeaux autologues (DIEP, TRAM, etc.).
Quels sont les critères influençant le choix de l’incision ?
Le chirurgien adapte l’incision en fonction de plusieurs paramètres :
| Critère | Impact sur le choix de l’incision |
|---|---|
| Volume mammaire | Seins volumineux → incision en T inversé |
| Localisation de la tumeur | Tumeur proche de l’aréole → incision centrale |
| Besoin de curage axillaire | Accès latéral préférable |
| Reconstruction immédiate | Incision qui préserve la peau et contours |
| État de la peau | Peau abîmée → excision large nécessaire |
| Préférence esthétique | Incision plus discrète privilégiée |
Quels sont les avantages et inconvénients des différentes incisions ?
Voici un tableau récapitulatif :
| Type d’incision | Avantages | Inconvénients |
|---|---|---|
| Horizontale elliptique | Bonne visibilité, classique | Cicatrice visible si seins petits |
| Oblique (raquette) | Accès facile à l’aisselle | Cicatrice plus longue |
| T inversé | Adapté seins volumineux | Plus de cicatrices |
| Infra-mammaire | Discrète, bonne pour prothèse | Moins adaptée sans reconstruction |
| Circulaire | Esthétique si reconstruction | Risque de tension sur lambeau |
Comment se déroule l’incision pendant l’intervention chirurgicale ?
Voici les grandes étapes :
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Repérage préopératoire : Le chirurgien dessine sur la peau les lignes d’incision à l’aide de repères anatomiques.
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Anesthésie générale : La patiente est endormie.
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Incision : Le chirurgien incise selon le schéma prévu.
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Décollement cutané : La peau est séparée du tissu mammaire.
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Exérèse : Le sein est retiré en bloc.
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Hémostase et contrôle : Les vaisseaux sont cautérisés.
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Drainage : Mise en place de drains pour évacuer le liquide postopératoire.
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Fermeture : Sutures avec points résorbables ou fils classiques.
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Pansement compressif : Pour soutenir les tissus.
Quelles cicatrices laisse une mastectomie totale selon l’incision ?
Les cicatrices dépendent directement du type d’incision choisi. Voici ce que l’on peut attendre :
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Incision horizontale : cicatrice linéaire au centre du thorax.
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Incision oblique : cicatrice suivant une diagonale allant de l’aréole vers l’aisselle.
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Incision en T inversé : trois lignes visibles (verticale, horizontale, axillaire).
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Incision infra-mammaire : cicatrice cachée dans le pli sous-mammaire.
Est-ce que la forme de l’incision influence la douleur ou la récupération ?
La douleur postopératoire n’est pas tant liée à la forme de l’incision qu’à :
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La surface de peau retirée,
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La présence d’un curage ganglionnaire,
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La pose de drains,
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L’existence ou non d’une reconstruction immédiate.
Cela dit, certaines incisions (comme le T inversé) peuvent créer plus de tension sur les sutures et allonger la récupération.
Comment évolue une cicatrice après mastectomie selon l’incision ?
Les phases de cicatrisation :
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Inflammatoire (0-7 jours) : rougeur, œdème, sensibilité.
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Proliférative (7-30 jours) : formation de tissu cicatriciel.
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Maturation (1 à 12 mois) : atténuation de la couleur et de l’épaisseur.
Soins recommandés :
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Nettoyage doux quotidien,
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Pansements siliconés,
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Éventuellement crèmes cicatrisantes,
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Éviter le soleil pendant 1 an.
Quelles complications peuvent survenir selon le type d’incision ?
Certaines incisions sont plus à risque de complications si la peau est fine ou mal vascularisée.
| Type d’incision | Complications fréquentes |
|---|---|
| T inversé | Retard de cicatrisation, nécrose |
| Circulaire | Tension cutanée, élargissement cicatrice |
| Oblique | Hématomes si proximité de l’aisselle |
| Horizontale | Asymétrie de tension si reconstruction |
La forme de l’incision impacte-t-elle les résultats esthétiques ?
Oui, surtout si une reconstruction est prévue.
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Incisions horizontales : permettent de cacher la prothèse ou le lambeau sous une fine couche cutanée.
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Conservation de la peau : améliore l’esthétique du résultat final.
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Conservation du mamelon : donne un aspect plus naturel (mais contre-indiquée si cancer infiltrant).
Quels sont les conseils pour choisir la meilleure incision avec son chirurgien ?
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Exprimer ses souhaits : désir de reconstruction, attentes esthétiques.
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Demander à voir des photos avant/après de cas similaires.
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Demander une simulation si possible (surtout en reconstruction).
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Poser des questions sur le suivi cicatriciel.
Existe-t-il des techniques récentes modifiant la forme des incisions ?
Oui. La chirurgie évolue :
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Techniques endoscopiques : permettent des incisions plus petites et cachées.
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Mastectomie robot-assistée : incisions axillaires très discrètes.
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Techniques oncoplastiques : combinent oncologie et esthétique.
Conclusion : Quelle est la meilleure forme d’incision pour une mastectomie totale ?
Il n’existe pas une seule forme idéale d’incision, mais plusieurs options à adapter selon :
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Le contexte médical (type de cancer, traitement),
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Les caractéristiques du sein (volume, ptôse),
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Le projet de reconstruction,
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Les préférences de la patiente.
La collaboration étroite entre chirurgien cancérologue et chirurgien plasticien est essentielle pour choisir la forme d’incision optimale, alliant sécurité oncologique et résultat esthétique satisfaisant.
